הכאב מוקל במנוחה ומוחמר שוב בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. למרות שמה (המטעה), הרי האוסטיאוארתריטיס אינה מחלה דלקתית סיסטמית. כיום ידוע שהמחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים הידועים בסחוס ובעצם תת-סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק2.
הסיבות לאוסטיאוארתריטיס מסווגת לראשוניות או משניות למחלות מטבוליות הורמונליות, עצביות, גרמיות, לשברים ולזיהומים. קיימים גורמי סיכון סיסטמיים ומקומיים המהווים בסיס להתהוות השחיקה. ברמה התאית, השחיקה נובעת מחוסר איזון בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, היוצרים רקע למערכת אנזימטית המפרקת את מרכיבי הסחוס. אך כאמור, לאחרונה מחקרים רבים מתמקדים גם בתהליך המחלה המתרחש סביב המפרק הכולל את השליטה העצבית שרירית והפגיעה בשרירים המייצבים את המפרק.
למרות שכיחות המחלה, המחקר עדיין לא בשל דיו ולכן עדיין לא נמצאה דרך לריפוי המחלה. בשנת 1995 ה-ACR (American College of Rheumatolog) פרסם את ההנחיות לטיפול באוסטיאוארטריטיס4,3 ומאז שיתפו פעולה גורמים נוספים בבניית ההנחיות לטיפול, כגון: APS (American Pain Society) וה-EULAR (European League Against Rheumatism)5.
בפברואר 2008 פרסם ה-OARSI (Osteoarthritis Research Society international) 25 הנחיות טיפול המבוססות על פי הפרסומים המדעיים (evidence based) שפורסמו עד כה בנושא האוסטיאוארתריטיס של הברך ופרק הירך6.
שלוש קבוצות טיפול
יש שמחלקים את אפשרויות הטיפול במחלה לשלוש קבוצות: הטיפול הפרמקולוגי, הטיפול הלא פרמקולוגי - הטיפול השמרני שמטרתו היא להפחית כאב ולשפר תפקוד, והטיפול הניתוחי. ההמלצה הראשונה לטיפול באוסטיאוארתיריטיס לפי OARSI היא שילוב של הטיפול הפרמקולוגי והלא פרמקולוגי6.
סקירה זו עוסקת בטיפול השמרני. דרך נוספת לתיאור שיטות אלו היא על ידי חלוקתן לפי נושא הטיפול. הקבוצה הראשונה עוסקת בטיפול בכאב. הטיפול במסגרת זו כולל תרופות מרגיעות ונוגדות דלקת, פיזיותרפיית חימום, אולטרסאונד, תוספות מזון והזרקות חומרי סיכה וסטרואידים למפרק. כמו כן קיימות שיטות שונות של רפואה משלימה הנותנות פתרון זמני. קבוצת הטיפול השנייה מתמקדת בשיפור הפונקציה התפקודית - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה העצבית שרירית.
טיפול לא תרופתי
מסגרת הטיפול הלא תרופתי נעה מהסבר על מהות המחלה ואופק הטיפול עד לתחומים חדשניים העוסקים בתחומים ביו-מכאניים.
חינוך ותיאום ציפיות - קיימת חשיבות עצומה לתקשורת עם המטופל. מומלץ בפגישה הראשונה לשוחח עם המטופל על מהות המחלה ומה צפוי לו. חשוב להדגיש כי המחלה היא בעלת אופי גלי, עם תקופות של התלקחות בכאב ובדלקת המפרקית ותקופות פחות כואבות. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד ולכן, אין לצפות לגלולת קסם שתחזיר לנו את צעירותנו אלא לטיפול המשמר את המפרק, מפחית כאב ושומר על תפקוד נאות.
הפחתת משקל - חשוב לשוחח עם המטופל על שינוי אורח חיים, הפחתה במשקל, מניעת השמנה ושילוב דיאטנית במידת הצורך, תוך הדגשת הצורך בהליכה ובפעילות גופנית כאורח חיים. השפעת החינוך, התאמת הציפיות והפחתת המשקל על OA של הברך נחקרו במספר עבודות וסוכמה במספר מטא-אנליזות9,8,7.
שימוש בעזרים - יש ליידע את המטופל על זרועות הטיפול ועל אמצעי העזר השונים (מקל הליכה, הגבהת המיטה, מכשור ספציפי התומך בפעילויות בסיסיות כמו גריבת גרביים ועוד).
מקל הליכה - מקל הליכה להפחתת העומס מהגפה יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל10. דרך לעקיפת הבעיה היא ללכת עם שני מקלות צעידה כמו שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס ואו הליכה מקצועית. מקלות אלה עשויים לדמות להליכה מראה ספורטיבי ובאותה עת יתמכו בגפה הפגועה.
הנעלה - ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבות ורכות לשם הפחתת העומס מהמפרק הפגוע.
מחוך רך - במהלך התפתחות הרס המפרק, למטופל יש תחושה סובייקטיבית של חוסר יציבות הברך בהליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות וייתכן ששימוש ברצפטורים על גבי העור מביא לשיפור בתחושת היציבות אצל המטופל.
טיפול ביו-מכאני - טיפול זה מתבסס על שיפור הביו-מכאניקה של הגפה, הסטת עומסים מהאזור הפגוע, הבאת המפרק למנח טוב יותר ופחות כואב, שיפור השליטה העצבית שרירית במפרק והבאת מרכיבי המפרק לעבודה נכונה וקואורדינטיבית. שיפור זה ייווצר על ידי שילוב שתי תת זרועות הפיזיותרפיה והתרגול העצמי.
פיזיותרפיה - הפיזיותרפיה היא הכלי הבסיסי המקנה את השיפור המצופה ולכן מומלץ להשתמש בכלי זה בכל התלקחות של המחלה. הפיזיותרפיה מבוססת על שני שלבים שלעתים מבוצעים באותו מפגש:
בשלב הראשון, הפחתת הכאב על ידי שיטות שונות כמו US TENS11, חימום וטייפינג העובדים בחלקם לפי תיאוריית השער להפחתת כאב. אמצעים אלה חשובים להורדה זמנית של הכאב אך מטפלים בעיקרם בסימפטום ולא בגורמי המחלה.
בשלב השני יש ניסיון לשפר את רמת התפקוד. שיפור התפקוד של הגפה ותבנית ההליכה מושג על ידי חיזוק שרירי, תרגילים יומיומיים לתרגול עצמי, שחייה והידרותרפיה.
נגישות תרגולי הפיזיותרפיה היא בעייתית במסגרת קופות החולים, זאת בעקבות זמן המתנה ארוך עד לתחילת הטיפול, מספרם המועט יחסית של הטיפולים ותדירותם הנמוכה, כך ששמונה או עשרה מפגשים אינם מספיקים כדי להשפיע על מחלה כרונית שנמשכת לאורך שנים רבות. לכן, לתרגול העצמי יש חשיבות מכרעת.
חשוב להדגיש כי שחיקה מוגברת לא תיגרם בשל פעילות מתונה. דווקא חוסר פעילות ידלדל שרירים, יגביר את חוסר היציבות וידרדר את המפרק12.
הפעילות המועדפת היא פעילות הכרוכה בטווח מלא של המפרק ופחות בעומס אנכי מוגבר, כמו ברכיבת אופניים ובשחייה.
אביזרי עזר המשפיעים על המהלך הביו-מכאני של המחלה
Wedge Insole - יש אפשרות להשתמש במדרס מיוחד היוצר טריז או הרמה של האספקט הלטרלי של כף הרגל ובכך להפחית את העומס בתא המדיאלי של הברך. טיפול זה הוא יעיל אך בשנים האחרונות הוא נמצא פחות בשימוש13. הסיבה לכך היא שהטיפול הוא "פסיבי" מיסודו ואינו "מחנך" את השרירים המייצבים את המפרק לשמר את המצב.
Unloader Brace - דרך נוספת להפחית את העומס בתא המדיאלי של הברך היא על ידי מחוך צירי ייחודי לברך. תבנית המחוך מעוותת את ציר הברך לכיוון וולגוס ובכך עשויה להפחית את העומס מהמדור המדיאלי הפגוע בדרך כלל. אלא שמחוך זה, פרט להפחתת כאב, לא הוכח כגורם ללמידה עצבית שרירית14.
בחולים עם OA של הברך מתפתחות תבניות הליכה פתולוגיות המחמירות את הכאב ואת ההגבלה בתפקוד. המחקר הראה כי בחולים הסובלים מ-OA, שהושוו לאוכלוסיה בריאה, נמצאו משתנים קינמטיים ושינויים בתהליך האקטיבציה של השרירים בגפיים33.
מתברר שבמקביל לתהליך ההזדקנות של הרקמה הרכה, הכוללת את השרירים, הרצועות והקפסולה סביב המפרקים, חלים שינויים שלדיים מורפולוגיים, חולשה יחסית של השרירים והאטת החזרים (רפלקסים)16,15. חולשת השרירים המייצבים של הברך ואיתה תפקוד לא נכון של המייצב הדינאמי העיקרי - שריר ה-4 ראשי - גוררים מעבר מתבנית מוטורית מדויקת לתבנית הגנתית הקרויה Bracing - חביקה של השרירים האגוניסטים והאנטגוניסטים יחדיו סביב המפרק. מצב זה, שעיקרו כיווץ יתר לא מתואם, גורם לעומס גדול יותר על הצד המפרקי הפגוע, מגביר את הכאב, מטמיע תבניות הליכה פתולוגיות ועלול להביא להחמרה במהלך המחלה19-17.
מספר עבודות מחקר מציינות את חשיבות ההתערבות האקטיבית במהלך הביו-מכאני של המחלה, זאת במטרה לשפר את השליטה העצבית שרירית במפרק ובכך לעבור מהתבנית הפתולוגית של חביקה (Bracing) לתבנית ביו-מכאנית קואורדינטיבית. פיצג'רלד הציע לבצע זאת על ידי חשיפה חוזרת לתנועות רצויות ועל ידי אימון תחת הפרעות רבות (פרטורבציות)21,20.
טיפול אפוס - מתוך הבנת חשיבות הפרטורבציות והחשיפות החוזרות והצורך להביא את המפרק לתבנית ביו-מכאנית קואורדינטיבית, ביצענו בשנת 2006, במרכז הרפואי אסף הרופא, מחקר על חולי OA של הברך. לאחרונה התפרסמו תוצאות מעקב שנערך במשך שנה34 (בהמשך למחקר פרוספקטיבי, רנדומלי כפול סמיות) אשר בחן אפקטיביות טיפול אפוס בהורדת הכאב ושיפור התפקוד כשנה לאחר המחקר המקורי.
הממצאים הדגימו כי בחולים הסובלים מאוסטיאורתריטיס של הברך שטופלו בטיפול אפוס במשך שנה, נשמרו הן ההפחתה בכאב והן השיפור בתפקוד גם לאחר שנה של טיפול באפוס.
ממצאים אלה מהווים פריצת דרך בטיפול היומיומי להורדת הכאב ולשיקום הפונקציה והשליטה העצבית שרירית בחולי אוסטיאוארתריטיס.
טיפול תרופתי
הטיפול התרופתי פוגש את החולה מארבעה כיוונים: תרופות נוגדות כאב, תרופות נוגדות דלקות, הזרקות סטרואידים וחומצה היאלורנית לברך ולבסוף, טיפול במסגרת (DMOD (Diseases Modified Drugs.
תרופות נוגדות כאב - בקו הראשון נמצא האצטמינופן (עד 4 גרם ליום), זאת לאור יעילותו מול בטיחותו בטיפול ארוך טווח. בהעדר תגובה או בכאב עז, מומלץ להשתמש באלטרנטיבה תרופתית נוספת. יעילותו בשלבי המחלה המתקדמים מתונה ולכן קיים שימוש נרחב בשילוב תרופות נוגדות דלקת שיעילותן גבוהה יותר בהפחתת הכאב22.
תרופות נוגדות דלקת - הטיפול בנוגדי דלקת שנוי במחלוקת ומאכזב. נוגדי הדלקת הלא ספציפיים ניתנים לשימוש לזמן קצר אך דורשים בדרך כלל שילוב של הגנה קיבתית. השימוש בנוגדי הדלקת הספציפיים נתברר כבעייתי בטיפול ארוך טווח23. אולם, אין לשכוח כי על אף שנוגדי הדלקת הספציפיים אמורים לטפל רק באזור הדלקת המפרקית, רצפטורים שלהם קיימים באיברים רבים בגוף (כליה, ריאה ועוד) ולא רק באזור המפרק, כך שנטילת התרופה עלולה לגרום לשיבוש מסוים של מערכות נוספות בגוף.
ההמלצה הנוכחית של ה-EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) קובעת הוריית נגד לשימוש ב-cox2 סלקטיביים בחולים הסובלים ממחלת לב איסכמית פעילה או מ-CVA ובמיוחד למתן תרופות אלו לחולים הסובלים מיל"ד, היפרלפידמיה, סוכרת ועישון וחולים הסובלים ממחלת כלי דם פריפרית.
החולים הסובלים מ-OA ראשוני הם בדרך כלל מבוגרים סביב העשור השישי-שביעי לחייהם. די שכיח שלמטופלים אלא יש ברקע מחלות בעלות הוריית נגד יחסית למתן נוגדי דלקת (כמו סוכרת, יל"ד, אסטמה או נוגדי קרישה). חשוב לזכור ש-OA זו התיישנות של המפרק, הטיפול הממושך בנוגדי דלקת כרוך בשיעור תופעות לוואי גבוה, כך שאין מקום לשימוש בנוגדי דלקת לתקופות ממושכות. השימוש בהם מוגבל לתקופות השיא שבהן קיימת התלקחות של המחלה.
הזרקות סטרואידים - באותם מצבים קיצוניים שבהם קיימת התלקחות הדלקת וכאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור דלקתי סביב הברך.
אין להרבות בהזרקות סטרואידים בשל החשש להחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף להידרדרות חמורה של הפרק. יש מיעוט מידע בהקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו, רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות לעד ארבע פעמים בשנה6.
לטיפול זה יש אמנם יעילות אנטי דלקתית משמעותית, אך השפעת הסטרואידים על הסחוס המפרקי לא משפרת את מצב הסחוס המפרקי (עבודות In vitro מלמדות כי חומרים אנטי דלקתיים מפריעים לסינתזת מרכיבי סחוס)24.
חומצה היאלורונית - חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית הנחותה באיכותה לעומת החומצה המופרשת במפרקים בריאים. בשנים האחרונות קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית25. הנתונים מראים כי אצל כ-50 אחוז מהמטופלים נרשמת הקלה בכאבים לתקופה של מספר חודשים. מבחינה זו מהווה החומצה ההיאלורונית התקדמות משמעותית לעומת השימוש בסטרואידים להזרקה, המביאים להקלה קצרת טווח תוך מספר שבועות ובמחיר משמעותי מבחינת נזק ארוך טווח למפרקים.
תרופות שמשפיעות על מנגנון המחלה (DMOD)
מתוך הצורך בטיפול המכוון למנגנון המחלה היסודית וטיפול שניתן לתת זמן ארוך, צמחה משפחת טיפולים הידועה בשם DMOD.
מעכב IL1 - החבר הבכיר במשפחת ה-DMOD הוא הדיאסירין, מעכב IL1, מפחית ייצור יתר של NO ועוד26. יתרונותיו העיקריים של חומר זה טמונים בכך שניתן לתת אותו זמן ארוך וניתן לטפל באותם חולים עם הוריות הנגד לנוגדי דלקת.
תוספי מזון - בשנים האחרונות, לאור מחקרים חדשים על תופעות לוואי בתרופות מסוג NSAID COX2 סלקטיביים, נוצר שוב צורך בטיפול כרוני ב-OA. בעקבות צורך זה החל שימוש רחב בתוספי מזון מסוג גלוקוזאמין, כונדראטין סולפט ועוד.
גלוקוזמין - בשנים האחרונות התרבו עבודות המדווחות על יעילות תוספי מזון הבנויים ממרכיבי המטריקס הסחוסי. הטעם הפשטני לשימושם הוא מתן חומרי גלם לתאי הסחוס ליצירת המטריקס הפגוע. קיים ויכוח בספרות על מידת זמינותם של תוספי המזון הניתנים פומית ומידת הפרשתם בכליות ובכבד. יש לזכור כי מתן תוספי מזון אלה למטופלים אינו מיועד לבניית הסחוס מחדש, להפחתת הדלקת. לאור הבעייתיות שראינו בטיפול המסורתי בכדורים נוגדי דלקת, הטיפול בתוספי מזון אלה אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות וניתן לשימוש ארוך טווח.
גלוקוזמין סולפט הראה בחיות מעבדה עיכוב פעילות תססים מפרקי סחוס27. נמצאה גם פעילות מדרבנת מטבוליזם של סחוס ותאי הסינוביה28. יעילותו הטיפולית הודגמה בעבודות המשוות את פעילותו של הגלוקוזמין נגד אינבו ונגד תרופות נוגדי דלקת. מחקרים רבים ניסו לבחון את יעילות הטיפול בחומר זה. מחקר חשוב שפורסם בשנת 2007 הוא ה-GUIDE בהשתתפות 318 מטופלים שחולקו לשלוש זרועות טיפול. במחקר נבדקה השפעתו של טיפול בגלוקוזמין סולפט במרשם (1,500 מ"ג הניתן פעם ביום) על תסמיני OA של הברך במהלך טיפול של שישה חודשים. נמצא כי גלוקוזמין היה יעיל בהפחתת הכאב לפי WOMAC באופן משמעותי סטטיסטי. במקביל, תוארו גם תופעות לוואי בשימוש בגלוקוזמין סולפט אך תופעות אלו היו שוליות.
כונדרואיטין - כונדרואיטין סולפט מופרש לתשתית החוץ תאית. הוא נחשב לכורך את סיבי הקולגן, מונע פעילות אנזימטית מפרקת של המטריקס וכן מונע יצירת תסחיפי פיברין ברקמה הסבמפרקית. הספיגה של כונדרואיטין סולפט היא בשיעור של 15 אחוז בלבד בבני אדם. לקבוצה הגפריתית הקשורה לגלוקוזמין ולכונדרואיטין יש חלק חשוב בייצוב המטריקס החוץ תאי בסחוס וייתכן גם בהורדת הכאב. המינון שנבדק בניסויים הקליניים הוא 1,500 מ"ג גלוקוזמין ו-1,200 מ"ג כונדרואיטין סולפט ליום, כתלות במשקל גוף (90-50 ק"ג).
מספר מטא-אנליזות פורסמו לגבי יעילות הטיפול בחומרים הנ"ל. אחד המחקרים המדוברים ביותר הוא ה-GAIT, מחקר אקראי, כפול סמיות, במימון ה-NIH האמריקאי. המחקר בוצע ב-16 מרכזים אקדמיים ברחבי ארצות הברית. מטרת המחקר היתה הערכת יעילות ובטיחות גלוקוזמין הידרוכלוריד וכונדרואיטין בטיפול ב-OA. במחקר השתתפו 1,583 מטופלים הסובלים מכאב ברך על רקע אוסטיאוארתריטיס.
לא הוכחה היעילות המובהקת של כל אחד מהמרכיבים לבדו מול נוגדי דלקת, אך בניתוח התוצאות נמצא שיפור משמעותי ברמה סטטיסטית בכאב על ידי השילוב של שני התכשירים יחדיו, בקרב 300 מהמטופלים, שהיוו את קבוצת החולים שסבלו מ-OA בינוני וקשה. יש לשים לב כי מדובר על גלוקוזמין הידרוכלוריד שנבדק במחקר ה-GAIT ולא בגלוקוזמין סולפט הנפוץ באירופה. לאור האמור לעיל, יש מקום לנסות את תוספי המזון לפחות לשלושה חודשים כדי לקבוע את היעילות הטיפולית אצל המטופל.
נוגדי כאב אחרים - שימוש בתכשירים אופיאטיים ונרקוטיים מוגבל למצבים שבהם קיים כאב עז ולמצבים חריגים. שילוב טיפול לא תרופתי חשוב בחולים אלה ובמקרים מסוימים יש לשקול אופציה ניתוחית. סקירות סיסטמיות הדגישו העדר מחקרים שבחנו שימוש באופיאטים לאורך זמן ממושך30.
תוספי מזון אחרים - חומר נוסף שנחקר לאחרונה הוא, MSM חומר המיוצר בגוף ומשכך כאבים בעל אפקט אנטי דלקתי. יש מעט מחקרים שבדקו את השפעותיו על חולי OA של הברכיים31. תוצאות מחקר זה מראות כי יש מקום להציע לחולי OA של הברכיים טיפול כרוני בMSM-, אך עם זאת יש צורך במחקר נוסף בנושא עם קבוצות מחקר גדולות יותר ועם השוואה למשככי כאבים מוכחים.
קיימת שורה ארוכה של תוספי מזון אחרים שמוצעים לחולים הסובלים מ-OA, אך סקירה זו ייחדה מקום לתוספי המזון השכיחים.
גם לרפואה המשלימה יש מקום בטיפול השמרני, עדויות קליניות מצביעות על כך שדיקור עשוי להקל על תסמיני המחלה אצל חלק מהחולים32. אין מדובר בהחלמה אלא על הקלת הכאב והתפקוד.
לסיכום, התהליך הכרוני של אוסטיאוארתריטיס מחייב תקשורת בין המטפל והחולה. קיימת חשיבות עליונה להסבר מפורט לחולה ומשפחתו על אופי המחלה, הבנת מקור הכאב והטיפול בכל האמצעים השמרנים הניתנים. הדרך היחידה להשגת מטרות הטיפול היא על ידי שילוב בו זמנית של מספר זרועות טיפול המתוארות לעיל. יש צורך בתרגול עצמי יומיומי, בניצול מרבי של פיזיותרפיה ומערכות לשיפור השליטה עצבית שרירית, תוך הכוונת המטופל לפעילות גופנית מבוקרת שתטיב גם עם תוצאות ניתוחי החלפת מפרקים אליהם יופנו מיעוט המקרים. כל זאת, עד שיהיה לנו פתרון טיפולי ו/או מניעתי הולם למחלה שכיחה זו. **ניתן למצוא את הרפרנסים באתר
ד"ר רונן דבי, אורטופד מנתח.מומחה בטיפול בשחיקת סחוסים והחלפות מפרקים
מנהל מחלקה אורטופדית, בי"ח ברזילי.
www.osteoarthritis.co.il
